Aangifte van adreswijziging. Met dit formulier kunt u aangifte doen van vestiging of verhuizing. |
| Aangifte van |  | Vestiging
Verhuizing binnen de gemeente
vertrek naar het buitenland
|
Bij vertrek naar het buitenland |
| Land | | |
| Tijdsduur | | |
|
1. Persoonsgegevens aanvrager |
| Achternaam | | |
| Voornamen (voluit) | | |
| Burgerservicenummer | | |
| Geslacht | | Man
Vrouw
|
| Geboortedatum | | |
| Geboorteplaats | | |
| Datum verhuizing | | |
|
2. Gegevens oud adres |
| Straat en huisnummer | | |
| Postcode | | |
| Woonplaats | | |
| Achterblijvende personen | | Nee
Ja
|
| Bij Ja; te weten: | | |
|
3. Gegevens nieuw adres |
| Straat en huisnummer | | |
| Postcode | | |
| Woonplaats | | |
| Telefoonnummer | | |
| Wijze van bewoning | | Zelfstandig
In gezin ouders
Samenwonend
Inwonend
Anders
|
| Anders, namelijk | | |
|
Aangifte heeft tevens betrekking op |
Persoon 1:
Naam, voornamen (voluit),
geboortedatum,
geslacht aangeven | | |
Persoon 2:
Naam, voornamen (voluit),
geboortedatum,
geslacht aangeven | | |
Persoon 3:
Naam, voornamen (voluit),
geboortedatum,
geslacht aangeven | | |
Persoon 4:
Naam, voornamen (voluit),
geboortedatum,
geslacht aangeven | | |
Persoon 5:
Naam, voornamen (voluit),
geboortedatum,
geslacht aangeven | | |
|
| Datum aangifte | | |
Handtekening aangever
(kopie legitimatiebewijs bijvoegen) | | |
Handtekening meeverhuizende meerderjarige personen
(kopie legitimatiebewijs bijvoegen) | | |
|
Bij inwoning of samenwoning moet onderstaande verklaring worden ingevuld en ondertekend. |
Verklaring medebewoner(s) in verband met inwoning of samenwoning.
Ondergetekende(n) |
| Naam | | |
| Voornamen | | |
| Adres | | |
verklaart/verklaren bekend te zijn met de voorgenomen inschrijving in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens van de in rubriek 1 t/m 3 vermelde persoon/personen op het reeds door hem/haar/hun bewoonde adres. |
| Plaats | | |
| Datum | | |
| Handtekening (kopie legitimatiebewijs bijvoegen) | | |
|
Toelichting |
Verplicht tot aangifte zijn:
* de betrokkene zelf
* ouders, voogden en verzorgers van jongeren tot 16 jaar |
Bevoegd tot aangifte zijn:
* een ouder en zijn/haar meerderjarig kind mogen voor elkaar aangifte doen indien beiden hetzelfde oude en nieuwe woonadres hebben
* echtgenoten dan wel geregistreerde partners mogen voor elkaar aangifte doen indien beiden hetzelfde oude en nieuwe woonadres hebben,
* elk meerderjarige voor een persoon die hem/haar daartoe schriftelijk gemachtigd heeft,
* indien betrokkene zelf niet meer in staat is om de verhuizing door te geven dan is het hoofd van de instelling voor gezondheidszorg gemachtigd om dit voor betrokkene te regelen. |
Samenwoning:
als het oude woonadres van degenen die samen gaan wonen niet hetzelfde is moet door beiden apart aangifte worden gedaan. |
Op grond van artikel 102 wet GBA heeft u het recht om te verzoeken om geheimhouding van uw gegevens (geheimhouding gegevensverstrekking) |
Controleer of u alle velden heeft ingevuld alvorens u het formulier print! |
| | |
Openingstijden
Proclaimer