Aanvragen briefadres vanwege verhuizing naar (zorg)instelling

Je wil je inschrijven op een briefadres, omdat je verhuist naar een (zorg)instelling. Vul het formulier volledig en naar waarheid in. Laat degene waarbij je een briefadres houdt het formulier ‘verklaring hoofdbewoner briefadres’  invullen en ondertekenen. Als het formulier niet volledig is ingevuld of als er stukken ontbreken wordt jouw aanvraag nog niet in behandeling genomen. Aan de hand van de antwoorden kunnen wij beoordelen of je een briefadres kunt krijgen.

Privacyverklaring

De gemeente Sint-Michielsgestel verwerkt persoonsgegevens. Lees meer hierover in onze privacyverklaring.

  • Huidige Gegevens aanvrager
  • Gegevens briefadres
  • Gegevens (zorg)instelling
  • Voorbeeldweergave
  • Voltooid
Vragen met een sterretje moet je beantwoorden. Zonder deze informatie kunnen wij het formulier niet verwerken.
Na het invullen van onderstaand formulier kun je het bewaren als PDF en/of uitprinten.
Gegevens aanvrager (persoon die briefadres wil)
Voer de datum als volgt in: DD-MM-JJJJ. Of maak gebruik van de kalender.
Voormalig woonadres
Vul postcode en huisnummer in, de straatnaam en woonplaats worden automatisch ingevuld.

Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.