Vrijwilligersverzekering

Waar gewerkt wordt, kan wel eens iets misgaan, ook bij vrijwilligers. Met onderstaand formulier kun je een schade doorgeven aan de gemeente.

Privacyverklaring

De gemeente Sint-Michielsgestel verwerkt persoonsgegevens. Lees meer hierover in onze privacyverklaring.

  • Huidige Begin
  • Voorbeeldweergave
  • Voltooid
Vragen met een sterretje moet je beantwoorden. Zonder deze informatie kunnen wij het formulier niet verwerken.

Gegevens van de benadeelde

Let op: je kunt de schade alleen bij ons melden indien deze niet gedekt is op een andere schadeverzekering.
Adres
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.
Vul postcode en huisnummer in, de straatnaam en woonplaats worden automatisch ingevuld.
 
E-mailadres en telefoonnummer
IBAN-rekeningnummer

Verzekeringsvorm
Indien bekend graag aanvinken welke verzekering van toepassing is.
 
,-
Vul hier het schadebedrag in als je dat weet.
Sluit -indien mogelijk- bewijsstukken bij zoals foto’s of aansprakelijkstellingen.
Maximaal 5 bestanden.
20 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, pdf.